臨床醫學緒論:寒假閱讀心得
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 本次作業一共推薦了三篇文章作為我們對臨床醫學課程的引介,分別是韓良誠醫師投書《當代醫學》期刊的〈我讀Stanford 25有感〉、與新英格蘭醫學雜誌(NEJM)中刊載的,對於台灣第一例SARS-CoV-2本土傳播案例和美國第一例COVID-19個案的簡單匯報。

 如以往方基存醫師曾推薦的,Stanford 25是由美國史丹佛醫學院的師生自發性成立的輔助導向醫學教育網站,其宗旨於網站副標題處已昭然揭示:「Promote the Culture of Bedside Medicine(提升「臨床」醫學的文化)」。Stanford 25的「25」源自創辦團體認定,臨床醫學學習者應該具備的25項患者檢驗技巧。雖然在醫界同好與更多關注人士的投入之下,Stanford 25的教學內容顯然已不僅侷限於「二十五項」,然而該網站的成立宗旨仍然不脫其初衷:令臨床醫學的學習者們具備「人本性的」,不仰賴機器的人體檢查能力。這點,與韓醫師在其心得中的論點亦有所謀合。

 韓醫師在其讀感中提及近年來由於醫療技術大幅進步,且儀器檢查「貌似」具有更高的精準程度的臨床工作環境中,年輕世代的醫學實習者們(甚至是幾可獨當一面的高階住院醫師、總醫師們)似乎逐漸忽視了以人為本的「生理檢查(Physical Examination)」的重要性。然而,Stanford 25與韓醫師們皆指出,儀器檢查固然精妙務實,卻也有醫者徒手檢查、肉眼評估所無法取代之盲點:那便是人類醫學所世代仰賴的經驗評估,以及醫者同患者互動時帶來的溫度。少數僅可靠眼見為憑的細節亦多如是。韓醫師也提到,在醫學科技如此發達的時代中,倘若醫者們兼備自身獨立檢查與高等儀器操作的能力,那是再好不過,而兩者皆不可偏廢之一。因此,本文並非旨在揚舊棄新,而是對新時代的醫者們提出勉勵與勸告,務必在生理檢查方面加以深習,致臨床檢驗的效度面面俱到,抹除人類或機器所帶來的個別死角。

 Stanford 25所建議的最初二十五項生理評估檢驗項目,私拙劣翻譯如下:

  1. 眼底與視乳突水腫的檢查
  2. 瞳孔反射及相關解剖構造
  3. 甲狀腺檢驗技巧
  4. 對於兩側頸靜脈之血容量、異常波型的檢驗;三尖瓣逆流(「V」波之心室化)、主「A」波等
  5. 肺部:表面解剖學、敲擊檢驗、找到肺上緣的鈍化、找到Traube氏腔
  6. 評估心尖搏動、胸骨旁顫動與其他心索前震動現象
  7. 肝臟檢查
  8. 脾臟之觸診與拍打檢驗
  9. 常見步伐異常的評估
  10. 膝反射:若患者呈臥姿,則必須對每個反射都有正確檢驗技巧。
  11. 肝臟疾病導致身上各處的斑漬:且能夠列表、辨識與說明
  12. 大腦內囊性中風:能列表、辨識與說明常見的生理發現:下顏面無力、遠處運動無力、過度反射、缺乏同側腹部反惡、異常足底(Babinski)徵象,與異常動作頻率等。
  13. 膝檢查
  14. 第二心音:分裂、延長分裂與錯亂性(paradoxical)分裂
  15. 對不自主運動的評估,例如顫抖。
  16. 手的檢查:辨識蜷曲、發紺、與其他手部及指甲的生理徵狀
  17. 舌的檢查
  18. 肩檢查(表層測試扭肩肌群(rotator cuff)撕裂傷、肩肩鎖骨關節等)
  19. 血壓評估(這點比健康照護提供者們所想得更技術導向)、錯亂性脈動評估
  20. 頸部淋巴結評估
  21. 腹水檢驗與腹腔靜脈徵象
  22. 直腸檢驗
  23. 對陰囊腫塊的評估——辨識陰囊水腫、陰囊靜脈曲張、陰囊精液腫、睪丸瘤等疾病
  24. 小腦測試
  25. 臨床超音波檢驗

 另外,方基存醫師也因應近二年來對全球影響最鉅的大流行性疾病:2019年冠狀病毒病(COVID-19),建議同學們閱讀二份SARS-CoV-2於台灣及美國的首份重要案例報告。台灣方面的報告係由彰化基督教醫院所撰寫,描述2020年初我們所知的第一名本土傳染個案,其通報過程、無症狀跡象下的檢驗,以及其後續的支持性療法、生理反應。美國的報告則包含了第一名確診個案的「四史」(即TOCC)、病原體檢驗結果與後續的藥物治療過程,以及個案研究對疫情管控的影響討論。

 我也注意到,無論是哪一方,患者都必定會在臨床場域中被檢測鼻咽與口咽之拭子,並以實時反轉錄聚合酶連鎖反應(rRT-PCR)作為標準檢驗手法,同時也確認肺炎跡象並非由其他致肺炎性病原體所引起。兩篇報告也都提到了在缺乏已證明的有效藥物之下,醫療提供者們皆選擇以支持性療法,令患者們的不適狀況減輕(包括退燒消炎止痛、類似的病毒抑制劑、施加抗生素以避免相關致病菌額外感染)。台灣的案例報告中提到兩者都未接受高壓氧治療(私推測是因病況尚不嚴重)。這些報告在尚未踏入臨床領域的我眼中,看似僅是簡短的資訊摘要,以某種零散的方式呈現,然而這些資訊或許對於臨床人士而言,每一項都已經是至關重要的疾病因應根據。期待自身在臨床課程中的學習能夠對自己有所助益,並在將來回首顧盼這些文獻時,能以全新的、富含臨床醫學觀念的視角,對這些文章產生更深的詮釋。此即仰賴醫界前輩對相關知識、技巧的不吝傳授,以及自身的積極努力了。

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